Ufkun ötesinde, geleceğin önünde!
  • English
  • Bosanski
  • Türkçe

Financial Aspects of the Tumor Immunology

BaşlıkFinancial Aspects of the Tumor Immunology
Publication TypeBook Chapter
Year of Publication2016
AuthorsRidic, O, Ridic, G, Slipicevic, O, Jukic, T
Book TitleTumor Immunology
ChapterFinancial Aspects of Tumor Immunology
Pagination339-363
PublisherMAX MEDIA d.o.o. Sarajevo
Place PublishedSarajevo
ISSN Number978-9926-8092-0-1
Other NumbersCOBISS.BH-ID 23064838
Abstract

The largest contribution of tumor immunology is in the prevention of malignant tumors, as one of the most complex, the most dangerous and the most expensive diseases to treat in the past, present and future. Tumor Immunology is a constantly developing field of medical science, which has enormous potential. It is supposed to teach/direct an extremely complex human immune system as to how to detect the cancer cells and understand how cancer cells avoid control / defense mechanisms of the human immune system. Malignant neoplasms annually cause the deaths of more than 7.5 million people, globally. The number of patients, primarily, due to the aging of the human population, is expected to grow. Likewise, treatment protocols will be more complex, and at the same time more expensive. The challenges that are set for, both, developed and developing countries, are primarily to deliver adequate health care and make it affordable to all patients. According to the Dayton Peace Agreement signed in 1995, Bosnia and Herzegovina (B&H), consists of two entities: Federation of Bosnia and Herzegovina (F.B&H), Republic Srpska (RS) and Brčko District. Data on the total number of patients, the cost of certain methods of treatment (e.g., radiotherapy, cytostatics, biological anti-cancer drugs, etc.) and total cost of treatment of malignant diseases are presented for F.B&H and RS, while data for the Brčko District, were not available. In order to research the problem, a thorough literature review of secondary sources of information (i.e. government/Statistics agencies' publications/reports, peer-reviewed journal articles, electronic internet sources, etc.) was conducted in order to investigate a documented prior research results. The research of secondary sources was conducted in a cross-sectional time frame manner, in the period, November, 2014 – November, 2015. In F.B&H, the total cost of treatment of malignant diseases was the highest in 2011 and amounted to 60,260,062.00 B&H convertible marks (BAM) to show a tendency to decrease, and in 2014 amounted to 56,788,518.00 BAM. Consumption of the cytostatics in F.B&H, for the period 2003-2013, was continually growing. The only exception was the year 2011, where the consumption of cytostatics was lower than in the previous two years (2010 and 2009). In contrast to data for Federation entity, in the RS entity, the cost of treatment and number of patients recorded a constant growth, according to data that were available for the period from 2003 to 2013. For example, the number of patients in RS entity who in 2003 utilized anti-cancer drugs and radiation therapy services totaled 3,938. Five years later, in 2008, that number rose to 7,123, and in 2013 was 9,689 patients. For the future research, it would be important to analyze the factors affecting the increase in the cost of treatment of malignant neoplasms in F.B&H, as well as the factors influencing the reduction in the total cost of the almost constant number of patients in the RS, for the period 2011-2014. As far as the world is concerned, a continuous research is needed to discern as to how the financial stimulations can potentially lead to a costly overuse of medications, technologies and procedures. Health care, in general, and care of patients with malignant neoplasms, specifically, are very expensive. Costs are growing at a rate that exceeds the rate of inflation and consumes a larger part of the limited funds that are intended for the national budgets of the individual, in almost all countries. Many new treatments of malignant neoplasms and technologies are available, and the results show improvements in many areas, but increasingly we are faced with the question of whether the sometimes minor improvements in life expectation, are worth the cost they pose to the individuals and society. New, more effective and less toxic interventions are necessary, but the cost of these innovations more and more increases the costs of care. The economic impact of health care for patients suffering from malignant neoplasms can be measured as: the total (aggregate) cost, the percentage of national gross domestic product (GDP) or as a cost of treatment of the individual patient (eng. per capita spending). Directing adequate resources to the prevention and treatment of malignant neoplasms, as well as the research that would aim to eliminate malignant neoplasms in all forms, is the challenge and one of the most important tasks in the future. Right now, we are at a crossroads, where our choices, or refusal to make choices, have clear implications for our ability to provide more effective and efficient cancer care for the increasing number of patients in B&H and the world.

Full Text

Poglavlje 24. FINANCIJSKI ASPEKTI TUMORSKE
IMUNOLOGIJE Ognjen Riđić, Goran Riđić, Tomislav Jukić, Sebija Izetbegović, Osman Slipčević, Senad Bušatlić, Jasenko Karamehić Summary The largest contribution of tumor immunology is in the prevention of malignant tumors, as one of the most complex, the most dangerous and the most expensive diseases to treat in the past, present and future. Tumor Immunology is a constantly developing field of medical science, which has enormous potential. It is supposed to teach/direct an extremely complex human immune system as to how to detect the cancer cells and understand how cancer cells avoid control / defense mechanisms of the human immune system. Malignant neoplasms annually cause the deaths of more than 7.5 million people, globally. The number of patients, primarily, due to the aging of the human population, is expected to grow. Likewise, treatment protocols will be more complex, and at the same time more expensive. The challenges that are set for, both, developed and developing countries, are primarily to deliver adequate health care and make it affordable to all patients. According to the Dayton Peace Agreement signed in 1995, Bosnia and Herzegovina (B&H), consists of two entities: Federation of Bosnia and Herzegovina (F.B&H), Republic Srpska (RS) and Brčko District. Data on the total number of patients, the cost of certain methods of treatment (e.g., radiotherapy, cytostatics, biological anti-cancer drugs, etc.) and total cost of treatment of malignant diseases are presented for F.B&H and RS, while data for the Brčko District, were not available. In order to research the problem, a thorough literature review of secondary sources of information (i.e. government/Statistics agencies' publications/reports, peer-reviewed journal articles, electronic internet sources, etc.) was conducted in order to investigate a documented prior research results. The research of secondary sources was conducted in a cross-sectional time frame manner, in the period, November, 2014 – November, 2015. In F.B&H, the total cost of treatment of malignant diseases was the highest in 2011 and amounted to 60,260,062.00 B&H convertible marks (BAM) to show a tendency to decrease, and in 2014 amounted to 56,788,518.00 BAM. Consumption of the cytostatics in F.B&H, for the period 2003-2013, was continually growing. The only exception was the year 2011, where the consumption of cytostatics was lower than in the previous two years (2010 and 2009). In contrast to data for Federation entity, in the RS entity, the cost of treatment and number of patients recorded a constant growth, according to data that were available for the period from 2003 to 2013. For example, the number of patients in RS entity who in 2003 utilized anti-cancer drugs and radiation therapy services totaled 3,938. Five years later, in 2008, that number rose to 7,123, and in 2013 was 9,689 patients. For the future research, it would be important to analyze the factors affecting the increase in the cost of treatment of malignant neoplasms in F.B&H, as well as the factors influencing the reduction in the total cost of the almost constant number of patients in the RS, for the period 2011-2014. As far as the world is concerned, a continuous research is needed to discern as to how the financial stimulations can potentially lead to a costly overuse of medications, technologies and procedures. Health care, in general, and care of patients with malignant neoplasms, specifically, are very expensive. Costs are growing at a rate that exceeds the rate of inflation and consumes a larger part of the limited funds that are intended for the national budgets of the individual, in almost all countries. Many new treatments of malignant neoplasms and technologies are available, and the results show improvements in many areas, but increasingly we are faced with the question of whether the sometimes minor improvements in life expectation, are worth the cost they pose to the individuals and society. New, more effective and less toxic interventions are necessary, but the cost of these innovations more and more increases the costs of care. The economic impact of health care for patients suffering from malignant neoplasms can be measured as: the total (aggregate) cost, the percentage of national gross domestic product (GDP) or as a cost of treatment of the individual patient (eng. per capita spending). Directing adequate resources to the prevention and treatment of malignant neoplasms, as well as the research that would aim to eliminate malignant neoplasms in all forms, is the challenge and one of the most important tasks in the future. Right now, we are at a crossroads, where our choices, or refusal to make choices, have clear implications for our ability to provide more effective and efficient cancer care for the increasing number of patients in B&H and the world. 24.1. UVOD Najveći doprinos tumorske imunologije je u prevenciji nastanka malignih tumora, kao jednih od najkompleksnijih, najopasnijih i za liječenje najskupljih bolesti prošlosti, sadašnjosti i budućnosti. Tumorska imunologija je nauka u razvoju koja ima ogroman potencijal. Ona podučava izuzetno kompleksni ljudski imuni sistem kako da otkrije ćelije raka i shvati kako ćelije raka izbjegavaju kontrolne/odbranbene mehanizme imunog sistema. Maligne neoplazme godišnje uzrokuju smrt više od 7.5 miliona ljudi na svjetskom nivou. Broj pacijenata, prvenstveno zahvaljujući starenju ljudske populacije, iz godine u godinu će da raste. Isto tako, protokoli tretmana biti će sve kompleksniji, a istovremeno i sve skuplji. Izazovi koji se postavljaju kako za razvijene tako i one nerazvijene zemlje su primarno kako isporučiti odgovarajuću zdravstvenu njegu i učiniti je pristupačnom svim bolesnicima. Usmjeravajući odgovarajuće resurse ka prevenciji i tretmanu malignih neoplazmi, kao i istraživanju koje bi imalo za cilj da eliminira maligne neoplazme u svim oblicima, je naš izazov i jedan od najvažnijih zadataka u budućnosti. Bosna i Hercegovina je Dejtonskim mirovnim sporazumom sastavljena od dva entiteta: Federacije Bosne i Hercegovine (F.BiH), Republike Srpske (RS), te Distrikta Brčko. Podaci o ukupnom broju oboljelih, troškovima pojedinih tehnika liječenja (npr. radioterapija, citostatici, biološki citostatici) i ukupnim troškovima liječenja malignih oboljenja prezentirani su za F.BiH i RS, dok podaci za Distrikt Brčko, do štampanja ovog rada nisu bili dostupni. 

24.2. DISKUSIJA
2.1. Financijski aspekti liječenja malignih oboljenja u Federaciji Bosne i Hercegovine
2.2.1. Troškovi pojedinih stavki liječenja malignih neoplazmi u F.BiHza period
2003-2013
2.2.2. Potrošnja citostatika u Federaciji Bosne i Hercegovine (F.BiH) za period
2003-2013
Podatke o troškovima liječenja malignih oboljenja u F.BiH, za period 2003-2013
dostavio nam je Federalni fond solidarnosti, Federalni zavod za osiguranje i
reosiguranje.
0
5.000.000
10.000.000
15.000.000
20.000.000
25.000.000
30.000.000
35.000.000
40.000.000
45.000.000
50.000.000
2003
2005
2007
2009
2011
2013
Trošak liječenja
citostaticima u
F.BiH
Slika 1. - Potrošnja citostatika u F.BiH za period 2003-2013. godina (u
BAM)
Izvor: (Godišnji izvještaji Federalnog fonda solidarnosti, 2015)
Kako je iz slike 1 vidljivo, potrošnja citostatika u F.BiH za period 2003-2013
bilježi konstantan rast. Izuzetak je jedino 2011 godina, gdje je potrošnja
citostatika manja nego u prethodne dvije godine (2010 i 2009).

12.000
2003
2005
2007
2009
2011
2013
Broj pacijenata tretiranih
citostaticima u F.BiH
S
Slika 2. Broj pacijenata liječenih citostaticima u F.BiH za period 2003-2013.
godina
Izvor: (Godišnji izvještaji Federalnog fonda solidarnosti, 2015)
Podaci su dati iz godišnjih izvještaja:
Tabela 1. Broj pacijenata i trošak tretmana hemoterapijom od 2003 do 2013
u F.BiH
GODINA 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
2
0
1
3
BROJ
PACIJENATA
3.938 4.715 5086 5723 6098 7123 7684 8454 8870 9256
9
6
8
9
TROŠAK PO
PACIJENTU
U MIL (BAM)
9.03
1
10.70
12.56 16.99 23.00 30.87 33.50 36.45 32.23 41.39
4
4.
3
3
Izvor: (Godišnji izvještaji Federalnog fonda solidarnosti, 2015)
344
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
Analizirajući podatke iz tabele 1. možemo konstatirati da je broj pacijenata koji je u 2003. godini koristio citostatike i usluge radioterapije iznosio 3,938. Pet godina kasnije, u 2008. godini taj broj narastao je na 7,123, a u 2013. godini iznosio je 9,689 pacijenata.
Upoređujući podatke iz 2003 i 2013. godine vidljivo je da je taj broj porastao za 246%.
Za isti period (2003 – 2013) sredstva namjenjena za ove usluge porasla su sa 9.030.671 BAM (koliko su iznosila u 2003. godini), na 44.339.835 BAM (koliko su iznosila u 2013. godini). Ovaj iznos potrošenih sredstava za navedeni period povećan je za skoro pet puta (491%).
Tabela 2. Usluge radioterapije u F.BiH
GODINA
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
BROJ PACIJENATA
1363
1591
1755
1890
1913
2040
2065
2226
2175
2269
2383
TROŠAK PO PACIJENTU
U MIL (BAM)
5.038
3.953
4.526
5.045
5.091
5.678
5.621
5.987
6.205
6.471
6.795
Izvor podataka: (Godišnji izvještaji Federalnog fonda solidarnosti, 2015).
345
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
0
1.000.000
2.000.000
3.000.000
4.000.000
5.000.000
6.000.000
7.000.000
8.000.000
2003
2005
2007
2009
2011
2013
Troškovi liječenja
malignih neoplazmi
radioterapijom u
F.BiH
Slika 3. - Troškovi liječenja radioterapije u F.BiH (2003-2013)
Izvor: (Godišnji izvještaji Federalnog fonda solidarnosti, 2015)
Iz slike br. 3 je vidljivo da troškovi liječenja malignih neoplazmi radioterapijom
od 2004 do 2013 bilježe konstantan rast. Interesantno je napomenuti da su
troškovi u 2004 godini osjetno niži, nego u 2003 godini (u iznosu od 1.085
miliona BAM, dok je broj pacijenata porastao za 228).
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
2003
2005
2007
2009
2011
2013
Broj pacijenata
liječenih
radioterapijom u
F.BiH
Slika 4. –BrojpacijenataliječenihradioterapijomuF.BiH (2003-2013)
Izvor: (Godišnji izvještaji Federalnog fonda solidarnosti, 2015)
346
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
Upoređujući broj pacijenata i troškove usluga radioterapije na osnovu izvještaja Fonda solidarnosti Federalnog zavoda za osiguranje i reosiguranje možemo konstatirati da je u 2003. godini broj pacijenata koji su koristili ove usluge iznosio 1.363, a sredstva za ove usluge iznosila su 5.038,422 BAM.
U 2013. godini broj pacijenata porastao je na 2.383, a utrošena sredstva iznosila su 6.795.711 BAM. Procenat porasta pacijenata u periodu (2003 – 2013 godine) iznosi 74.8%, a procenat porasta troškova iznosi 34.8%.
Standardizirana stopa smrtnosti (SDR) oboljelih od malignih oboljenja u 2013. god. u F.BiH iznosila je 154.5/ na 100,000 stanovnika, dok je prosjek Evropske unije (EU) iznosio 161.99 (Institut za javno zdravstvo F.BiH, 2014).
24.3. FINANSIJSKI ASPEKTI LIJEČENJA MALIGNIH
OBOLJENJA U REPUBLICI SRPSKOJ
Pregled troškova za liječenje malignih oboljenja za period 2011-2014 god., dostavio nam je Fond zdravstvenog osiguranja RS. Iz dostavljenih podataka evidentno je da troškovi liječenja ležećih pacijenata za period 2011-2014 god. bilježe konstantan rast. Za isti period broj ležećih pacijenata neznatno je povećan (sa 6.300 na 6.345). Troškovi liječenja van RS, takođe bilježe pad. Troškovi citostatika za promatrani period osjetnije su smanjeni. U 2011, ovi troškovi iznosili su 20.795.725 BAM, a u 2014. god. 12.581.701 BAM.
347
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
Tabela 3. Troškovi liječenja malignih oboljenja u RS entitetu u totalui po troškovnim stavkama za period 2011-2014
Izvor: (Fond zdravstvenog osiguranja RepublikeSrpske, 2015).
R.b.
Vrsta troškova liječenja maligni hoboljenja
2011
2012
2013
2014
1
Troškovi liječenja ležećih pacijenata u RS
14.714.76
16.204.69
17.029.58
17.128.94
1.1
Broj ležećih pacijenata
6.300
6.336
6.303
6.345
2
Liječenje van RS
5.128.075
4.643.112
5.311.314
4.320.046
3
Radioterapija
10.078.290
11.250.648
11.865.479
12.173.609
4
Refundacija neto plate za vrijeme privremene nesposobnosti za rad usljed bolesti
1.393.778
1.704.676
1.537.063
1.641.352
5
Medicinska i druga sredstva
1.154.131
1.112.126
1.105.065
1.169.792
6
Cistostatici
20.795.725
16.725.465
12.706.667
12.581.701
7
Biološki citostatici
4.791.769
3.759.312
3.410.957
4.861.367
8
Citostatici (lijekovi na recept)
2.203.529
2.398.376
2.733.588
2.911.711
UKUPNO
60.260.062
57.798.405
55.699.713
56.788.518
348
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
Slika 5.Ukupni Troškovi liječenja malignih oboljenja u RS, u periodu 2011-2014
Izvor: (Fond zdravstvenog osiguranja RepublikeSrpske, 2015)
Slika 6. Ukupni Troškovi ležećih pacijenata, period 2011-2014
Izvor: (Fond zdravstvenog osiguranja RepublikeSrpske, 2015)
349
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
Slika 7. Broj ležećih pacijenata, za period 2011-2014
Izvor: (Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, 2015)
Slika 8.Troškovi radioterapije u RS, za period 2011-2014
Izvor: (Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske, 2015)
350
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
24.4. FINANSIJSKI ASPEKTI LIJEČENJA MALIGNIH TUMORA U
SVIJETU
Smanjenje incidence nastanka bolesti (eng. morbidity) i smrtnosti (eng. mortality) uzrokovanih malignim neoplazmama je globalni prioritet. Maligne neoplazme pogađaju približno 12 miliona novih pacijenata širom svijeta i uzrokuju smrt više od 7.5 miliona ljudi na godišnjem nivou. Broj pacijenata (prvenstveno zahvaljujući starenju populacije) (eng. aging of the population) će da raste, a protokoli tretmana biti će sve kompleksniji, a time i sve skuplji. Izazov, kako za razvijene zemlje, tako i za one nerazvijene, (među koje spada i BiH) je kako isporučivati odgovarajuću zdravstvenu njegu svim bolesnicima koji boluju od malignih neoplazmi i kako učiniti ovu njegu pristupačnom pojedinim pacijentima i društvu u cjelini. Stoga, usmjeravajući odgovarajuće resurse prevenciji i tretmanu malignih neoplazmi, kao i istraživanju koje bi imalo za cilj da eliminira maligne neoplazme u svim oblicima, je naš prevashodan zadatak u budućnosti. Naše društvo je svijet ograničenih izvora i odabirajući socijalne prioritete koji su vezani za zdravlje i druga područja, mi moramo da razmotrimo koliko stvarno trošimo na kontrolu malignih oboljenja (prevencija i tretman), da li je ovo razumno u odnosu na druge prioritete, i da li je raspoređivanje sredstava efikasno i efektivno (The Lancet Oncology Commission, 2011), (Porter & Teisberg, 2006), (Chambers & Neumann, 2011), (Farmer et. al., 2010).
Totalni troškovi liječenja malignih neoplazmi u 2010.godini u SAD-u iznosili su 124 milijarde US $, čineći približno 5% od ukupnih troškova zdravstvene njege. Činjenica koja zabrinjava ekonomiste i donosioce zakona, nije samo iznos novca koji se trenutačno troši na zdravstvenu njegu, nego procenti rasta troškova zdravstvene njege što je općenito poznato kao kriva troškova (eng. costcurve). CMS izvještava da su u 1965. godini troškovi zdravstvene zaštite iznosili samo 5% od BNP. Do 2020. godine, procjenjuje se da će ukupni troškovi zdravstvene njege iznositi 20% od BNP ili jednu petinu, ekonomije SAD-a. Ukupni troškovi liječenja malignih neoplazmi rasli su od 27 milijardi US $ (u 1990) do 90 milijardi US $ u 2008. godini. Procjenjuje se da će troškovi dostići 157 milijardi (današnjih US $) u 2020. godini; što čini porast od 600% u periodu od 30 godina. Procenat sredstva koji se troše na liječenje malignih neoplazmi bio je postojan u SAD-u u posljednjih nekoliko desetljeća. Porast troškova liječenja malignih neoplazmi počinje da nadrasta inflaciju u troškovima zdravstvene njege za sva oboljenja i postoje odgovorni za rastuče procente ukupne zdravstvene zaštite (The Lancet Oncology Commission, 2011), (Porter & Teisberg, 2006), (Ferlay et. al., 2008).
24.5. SPECIFIČNOST TROŠKOVNIH KATEGORIJA, INOVACIJA I PRISTUPA LIJEČENJU
Zdravstvena njega općenito, a njega oboljelih od malignih neoplazmi, specifično, je veoma skupa. Troškovi rastu po stopi koja nadilazi stopu inflacije i
351
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
troši sve veći dio sredstava koji su namjenjeni u budžetima od nacionalnih do individualnih, u skoro svim zemljama. Mnogi novi tretmani malignih neoplazmi i tehnologije su raspoložive, i rezultati pokazuju unapređenje u mnogim područjima, ali sve više se suočavamo sa pitanjem da li su ponekad minorna poboljšanja, koja postižemo ovim intervencijama vrijedna troškova koje ona predstavljaju pojedincima i društvu. Nove, efektivnije i manje toksične intervencije su potrebne, ali cijene ovih inovacija sve više i više uvećavaju troškove ove njege. Ovog trena mi se nalazimo na raskrsnici kada naši izbori, ili odbijanje da napravimo izbore, imaju jasne implikacije na našu sposobnost da obezbjedimo njegu u budućnosti. Ekonomski uticaj zdravstvene njege za oboljele od malignih neoplazmi može se mjeriti kao ukupan trošak, procenat od nacionalnog bruto društvenog proizvoda (BNP) ili kao troškovi liječenje pojedinačnog pacijenta (eng. per capitaspending). Utvrđivanje preciznih troškova po pacijentu i izračunavanje ukupnih troškova za društvo kao cjelinu je veoma izazovan zadatak (The Lancet Oncology Commission, 2011),(Ridic, 2010), (Meropol & Schulman, 2007), (DiMasi, Hansen & Grabowski, 2007).
Warren i kolege (2008) utvrdili su, u periodu između 1991. i 2002. godine, značajan porast u troškovima za liječenje malignih neoplazmi pluća, debelog crijeva i grudi, vođenih porastom korištenja hemo i radijacione terapije, i porastom troškova za ove usluge i bolničku njegu,. Na primjer, porastao je procenat pacijenata sa malignim neoplazmama grudi (rak dojke) koji su primali hemoterapiju, sa 11% na 24% u tom periodu, dok su troškovi za hemoterapiju porasli od približno 6.000,00 US $ po pacijentu do približno 13.000,00 US $. U Velikoj Britaniji ukupni troškovi za liječenje raka dojke rasli su otprilike 10% svake godine u protekle četiri godine. Korištenje skenirajućih tehnologija kod pacijenata sa malignim neoplazmama je isto tako u porastu i postaje sve skuplje. Između 1990. i 2006. godine troškovi liječenja malignih neoplazmi rasli su od 1.8% do 4.6% svake godine, dok su troškovi skeniranja za maligne neoplazme porasli za 5.1% do 10.3% svake godine (Warren et al. 2008); (Dinan et al. 2010).
24.6. ŠTA POVEĆAVA UKUPNE TROŠKOVE LIJEČENJA
MALIGNIH NEOPLAZMI
Da bi korigirali krivu troškova mi moramo razumjeti faktore koji uvećavaju troškove liječenja malignih neoplazmi i koju od tih komponenti, ako postoje, možemo reducirati ili eliminirati sa minimalnim uticajem na zdravstveni ishod. Mi trebamo pouzdane podatke faktora na ukupne troškove i izdataka za različite komponente zdravstvene zaštite (na primjer terapeutske intervencije, dijagnostičke studije i profesionalne usluge), i ono što je možda najvažnije, mi treba da počnemo da razmatramo troškove liječenja uzimajući u obzir kakve benefite oni donose pacijentu. Da li su troškovi vezani za dokazane aspekte njege koja unapređuje zdravstveni ishod, i ako je to tako sa kojom vjerovatnoćom i u kolikoj mjeri? Alternativno, da li ovi troškovi nisu u vezi sa
352
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
dokazanim poboljšanjem u ishodima liječenja, i ako je to tako, da li bi mogli biti eliminirani? Mi trebamo da identificiramo specifične komponente troškova zdravstvenog liječenja, uključujući terapije usmjerene ka bolesti i terapije koje podržavaju liječenje (The Lancet Oncology Commission, 2011), (Yabroff et al., 2009), (Mariotto et al., 2011).
24.7. ZAŠTO RASTU TROŠKOVI LIJEČENJA ZA SVAKOG
POJEDINAČNOG PACIJENTA
Mi moramo da razmotrimo troškove liječenja za svakog pojedinačnog pacijenta. Jednostavno rečeno, ovi troškovi sastoje se od skrininga i dijagnostičkih studija, tretmanskih i podržavajućih intervencija. Ove kategorije nisu neovisne, budući da dijagnostičke odluke mogu da vode do tretmana, tretmanske odluke mogu imati uticaja na podržavajuće mjere a možda će trebati i dodatne dijagnostičke studije kako bi obezbijedili efekte i sigurnost tretmana (Jonsson & Wilking, 2007).
Općenito,troškovi liječenja posljedica su primjene inovacija. U slučaju malignih neoplazmi inovacije imaju veoma različite forme, uključujući nove pristupe ka ranoj detekciji, novim ili postojećim lijekovim a kod novih indikacija, novim hirurškim uređajima, novim metodam a kod isporuke radiacionih tretmana i novim tehnologijam a kod dijagnosticiranja i nadzora pacijenata. Mi trošimo više jer možemo učiniti više kako bi pomogli pacijentima. Prošlo desetljeće pokazuje značajni porast broja novih sistematskih intervencija od kojih su mnogi agenti koji djeluju na molekularnom nivou.U VelikojBritaniji, 1970-ih godina bilo je 35 odobrenih lijekova za maligna oboljenja; trenutačno ih ima skoro 100. Troškovi sistematske terapije u Velikoj Britaniji su porasli od 34% bruto nacionalnog proizvoda (BNP-a) po glavi stanovnika, u 1995-oj godini do 67% u 2009. Iako su terapije koje ciljano djeluju na molekularnom nivou revolucionirali tretman malignih neoplazmi u mnogim područjima, one su izuzetno skupe. Na primjer, sipuleucell-T, nova imuno-terapija kod metastatičkih neoplazmi prostate produžava ukupni period preživljavanja za nekoliko mjeseci u populaciji pacijenata koji imaju malen broj naučno dokazanih opcija (The Lancet Oncology Commission, 2011), (Finn, 2008). (Chernew, 2010).
Međutim, troškovi ovog imunološkog tretmana iznose više od US $100.000,00 po pacijentu za tretman koji se obavlja u tri navrata (Finn, 2008).Dokazano je da je tretman učinkovit, ali kako da odredimo njegovu vrijednost? Uz to, nova tehnologija širi naše sposobnosti da dijagnosticiramo maligne neoplazme, predvidimo prognoze i odaberemo terapiju. Troškovi CT, PET i MRI skeniranja su rasli dvostruko brže od ukupnih troškova za liječenje malignih neoplazmi.
353
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
Čineći više za pacijente ne mora uvijek značiti da moramo više i trošiti. Kada se koriste selektivno, nove intervencije mogu da uštede novac (Herzlinger, 2006). Na primjer, ako je novi medikament dio pomoćnog tretmana i spriječava povrat maligne neoplazme, ovo spašava život i eliminira troškove za tretman uznapredovale bolesti u budućnosti. Slično tome, ako dijagnostički test košta nekoliko hiljada US $, ali identificira grupu pacijenata sa veoma niskim rizikom povrata bolesti koji bi mogli izbjeći hemoterapiju, koja bi inače bila preporučena kao neophodni izbor, ovo bi znatno koristilo pacijentima i donijelo uštede (Finn, 2008).
Iz tog razloga, nove intervencije i tehnologije trebaju biti ocjenjivane od slučaja do slučaja, uzimajući u obzir troškove i kasnije implikacije (uključujući medicinske troškove od drugih medicinskih stanja). Samo ograničen broj medicinskih tretmana ili testiranja u kliničkim istraživanjima pokazali su puni uspjeh, za razliku od mnogih koji su svrstani u kategoriju onih koji donose ograničene benefite, a generiraju značajne troškove (Warren et al, 2008).
24.8. PROBLEM PREKOMJERNOG KORITENJA LIJEKOVA, TERAPIJA I SKRINIGA U LIJEČENJU MALIGNIH NEOPLAZMI
Troškovi liječenja malignih neoplazmi mogu da se povećaju prekomjernim korištenjem lijekova, medicinskih tretmana i skrininga. Čak i najbolje intervencije i testovi mogu biti korisni u nekim situacijama, dok u drugim nisu. Tretiranje pacijenata koji ili ne trebaju ili ne reagiraju na tretman stvara troškove, a ne donose željena klinička poboljšanja. Ovdje takođe moramo naglasiti da ovakvi tretmani pacijanta izlažu nepotrebnim uticajima toksičnih supstanci. Jedan od faktora koji vodi ka prekomjernom korištenju lijekova skenirajućih tehnologija u liječenju malignih neoplazmi je vrijeme. Ponekad je brže i lakše razgovarati o planu tretmana, nego raspravljati zašto tretman nebi trebao biti uključen. Isto tako, istraživanje najvjerovatnijih osnova za novi simptom u doktorskom uredu traži vrijeme i vještine kliničkog dijagnosticiranja koje su sve manje i manje naglašene u 21-om stoljeću tehnologija i često je lakše propisati skeniranje, nego ponovo uvjeriti pacijenta ili doktora da pažljivo proanaliziraju istoriju bolesti i provedu fizičke pretrage (Chernew, Sabick, Chandra & Newhouse, 2010).
Prekomjerno korištenje lijekova i raznih tehnologija nastaje kada ljekar ne obraća puno pažnje na činjenice. U Sjedinjenim američkim državama (SAD) prekomjerno korištenje lijekova i tehnologije je djelomično uzrokovano medicinsko-pravnim obzirima i strahom na mnogim nivoima da se nešto propusti ili nedostatka da se učini sve što treba. Procjenjeni troškovi takozvane „defanzivne medicine“ na troškove zdravstvene zaštite variraju, dok nekoliko
354
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
studija pokazuju da su reforme koje su imale za cilj da ograniče troškove isplata u slučaju pogrešnog liječenja imale skoro neznatne efekte na troškove (Baltic, 2013), (Ridic, 2011), (Ridic, Howard & Ridic, 2011), (The Lawyers.com, 2015). Istovremeno ljekari izvještavaju da legalno okruženje i uslovi imaju veliki uticaj na njihovu praksu i povećano korištenje lijekova i pretraga, što sugerira da su efekti takozvane defanzivne medicine na prekomjerno korištenje lijekova i tehnologija i s tim vezani troškovi možda podcijenjeni (The Lancet Oncology Commission, 2009).
Konačno, moramo konstatirati da u većini poslova ljekari i bolnice su plaćeni za ono što su učinili, a ne za ono što nisu učinili. Na taj način financijske stimulacije mogu potencijalno da vode ka prekomjernom korištenju lijekova, procedura i tehnologija (The Lancet Oncology Commission, 2009).
24.9. FINANSIJSKI ASPEKTI LIJEČENJA MALIGNIH OBOLJENJA SA MALOM ILI NIKAKVOM KORISTI
Posebna pažnja mora biti posvećena troškovima liječenja malignih neoplazmi u zadnjoj (terminalnoj) fazi života. Mnoge forme malignih neoplazmi su nažalost trenutno neizlječive i pacijenti će eventualno umrijeti od tih oboljenja. Ako bismo mogli tačno predvidjeti kada će daljnja terapija usmjerena ka liječenju bolesti biti beskorisna, mi bismo mogli definitivno poštedjeti pacijenta toksičnosti i lažne nade povezene sa ovim tretmanom, a isto tako i troškova. U stvari studije sugeriraju da značajan dio ukupnih troškova liječenja malignih oboljenja otpada na troškove liječenje koji nastaju u posljednjim mjesecima, nedeljama ili danima života i da je značajan dio ovoga liječenja beskoristan, te potencijalno disonantan i ne-konzistentan sa pacijentovim željama. Obezbjeđujući neefektivnu zdravstvenu njegu, kao što je hemoterapija u zadnjim nedjeljama života, ima financijske posljedice na pacijentovu porodicu i društvo u cjelini. To isto može da kompromitira kvalitet života pacijenta i omesti nas da se fokusiramo na palijativnu zaštitu koja može unaprijediti kvalitet života i čak produžiti period života (The Lancet Oncology Commission, 2009), (Finn, 2008).
24.10. SNIŽAVANJANJE TROŠKOVA INTERVENCIJE I USLUGA
Općenito, postoje dva primarna mehanizma kontrole troškova. Mi možemo snižavati troškove usluga liječenja malignih oboljenja ili intervencija, ili možemo reducirati obim korištenja. Smanjenje troškova može se ostvariti kroz nekoliko mehanizama. Smanjenje troškova kreiranja zdravstvene njege u liječenju malignih oboljenja može se teoretski pomjeriti ka smanjenju troškova
355
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
za isporuku. Tehnološki prodori, kao što su unaprijeđeni pretklinički modeli za skenirajuće spojeve mogu da unaprijede efikasnost otkrića novih lijekova, međutim nivo uticaja na troškove zdravstvene njege je još uvijek neizvjestan. Smanjenje vremena i troškova kliničkih ispitivanja kroz reforme regulatornog sistema mogu takođe da imaju uticaja, posebno sa veoma brzim porastom troškova kliničkih ispitivanja po pacijentu. Unapređenje efikasnosti kliničkih ispitivanja u svim fazama, od dizajniranja kliničke studije, do odabira mjesta izvođenja, do odabira i sakupljanja pacijenata, takođe bi moglo pomoći smanjenju troškova donošenja novih informacija u klinike (Chernew, Rosen & Fendrick, 2007).
Studije, koje su dizajnirane da odaberu pacijente koji će najvjerovatnije imati koristi od toga, mogu smanjiti veličinu ispitivane populacije smanjujući potencijal gubitka benefita, ograničenog na odgovarajuću populaciju, i ubrzati razvoj cjelokupnog procesa. U isto vrijeme, moramo biti oprezni na prebrzo prosuđivanje vezano za zajedništvo između navodnog prediktivnog markera i tretmana, budući da postoje mnogobrojni slučajevi gdje jedna aktivna terapija ima bitne ciljane efekte kojima nije bilo posvećeno dovoljno pažnje u vrijeme ranog otkrivanja.
Troškovi profesionalnih usluga mogu se smanjiti snižavanjem troškova obuke za medicinsko i zdravstveno osoblje koje obezbjeđuju onkološku njegu, kao i kroz redistribuciju usluga tako da ljekari imaju ulogu supervizora gdje god je to prikladno, sa osobljem sestrinskog i srednjeg nivoa u slučajevima koji ne zahtijevaju direktan nadzor ljekara specijalista. Buduća predviđanja ukazuju na nedostatak dovoljnog broja onkološkog osoblja. Promjene u modelima isporuke njege vjerovatno će biti potrebne. neovisno od troškova, ali mnoge prakse i institucije su već počele da implementiraju takve modele i eksperimenti i istraživanja će da doprinose unapređenju efikasnosti i održavanju kvaliteta zdravstvene njege (Imamovic, 2009). Troškovi takođe mogu da se kontroliraju kroz porast uticaja onih kojih plaćaju usluge onkološke njege pacijenata na tržištu. U SAD-u omogućavanje CMS-u (najveće vladine institucije koja vrši plaćenje zdravstvenih usluga) da dogovara plaćanja za dijagnosticiranje, troškove lijekova i druge intervencije, mogu da snize troškove kao što je to uređeno i u drugim zemljama. Nevezano za ulogu vlade, svi efekti koji imaju za cilj da povećaju uticaj potrošača zdravstvenih usluga, kroz osiguravače i poslodavce imat će u najmanju ruku isti uticaj (kao savezne ustanove) u smanjenju troškova tretmana ljekara i bolničkih usluga. Međutim, važno je naglasiti da postoji važna i osjetljiva veza između cijena i inovacija (Herzlinger, 2006). Takođe sve su prisutnije tenzije da li i do kojeg nivoa zdravstvena njega u liječenju malignih neoplazmi bi mogla i trebala da se operacionalizira u jednom otvorenom tržišnom sistemu (Himmelstein et al., 2008). Zdravstvenoj njezi jasno nedostaju mnogi atributi idealnog tržišta, kao što su jednaka dostupnost informacija i jednak uticaj na odnose između kupaca i prodavača. Isto tako pacijent kao potrošač nije općenito u situaciji da kontroliše kupovinu
356
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
zdravstvenih usluga. Katastrofalna priroda dijagnoze malignog oboljenja i prisustvo osiguravajućih institucija takođe razlikuju ove situacije od drugih ekonomskih modela. Kako je već rečeno, čineći pojedinačnog pacijenta osjetljivijim prema troškovima zdravstvene njege najvjerovatnije će voditi ka smanjenju korištenja, ali ovo bi moglo da ima neželjene posljedice na smanjeno korištenje visoko efektivnih i djelomično efektivnih intervencija. (Chernew, Hirth & Cultler, 2009).
24.11. UNAPRIJEĐENJE EFIKASNOSTI I VRIJEDNOSTI ZDRAVSTVENE NJEGE KOD MALIGNIH NEOPLAZMI
- Obrazovanje
Kamen temeljac medicine bazirane na činjenicama je obrazovanje ljekara. Ovakvo obrazovanje može se proširiti da uključi pregled dokaza učinkovitosti intervencija i testova koji se široko koriste u rutinskoj praksi bez vidljivih poboljšavanja. U nastojanju da snizimo troškove ima smisla da identificiramo komponente zdravstvene zaštite koje bi mogli biti neefikasne ili marginalno efikasne, ali koje su vrlo skupe. Kroz sistematska razmatranja, meta analize, modeliranje odluka i analize administrativnih podataka alat za istraživanje komparativnih prednosti uz dodatak randomiziranih kliničkih ispitivanja, možemo povećati bazu evidentiranja koja je značajna za svakodnevnu praksu.
Klinička obuka je često fokusirana na tehničke vještine i kliničko donošenje odluka bez poklanjanja pažnje troškovima. Ovaj fokus može ohrabriti upotrebu terapija koje daju nedovoljne benefite kao najefektivniji pristup njezi. Postoji potreba da se inkorporira znanje troškova i razumijevanje troškovno-efektivnih analiza u primarnu i kontinuiranu medicinsku obuku. Komunikacija troškova i efektivnost troškova ka pacijentu postaje sve više važna kako pacijent preuzima sve više i više troškove zdravstvene njege na svoj račun.
Mi takođe možemo koristi tehnologiju da bi smo podržali donošenje odluka bazirano na činjenicama i oomogućimo efektivnu njegu. Elektronski pristup kliničkim vodičima i podaci o kliničkim ispitivanja su minimum zahtjeva u modernoj onkološkoj praksi. Sistemi koji povezuju naredbe kompjuterskih baziranih naredbi ka kliničkim dokazima, informacije o troškovima i alternativama će vjerovatno dalje pojačati efikasnost njege i troškova. Visoki troškovi, intervencije sa marginalnim učinkom mogu biti vezani ka specifičnim značajkama i provjerama da bi pojačali odgovarajuću upotrebu. Konačno, elektronski medicinski rekord (EMR) i sposobnost da digitalno prenesu slike i druge informacije mogu smanjiti duplikaciju testova.
357
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
24.12. MEDICINA FOKUSIRANA NA INDIVIDUE
Era medicine fokusirane na individue je već iza nas. Dijagnostički testovi danas se rutinski koriste za odabir tretmana kod pacijenata sa rakom dojke, pluća i debelog crijeva, kao i za manje učestalim malignim neoplazmama kao što su gastro-intestinalni-stromalni maligni tumori i leukemije. Liste značajnih markera i njihove platforme imuno-ćelijskih-hemija, in-situ hibridizacija, genotipizacija i profiliranja ekspresije gena rastu svakodnevno. Obećanja ličnih pristupa uključuje značajno efektivnije terapije i ishode sa unapređenim tretmanom i štede pacijente neželjenih efekata toksičnosti i troškova povezanih sa neefikasnim tretmanom. Na primjer, istraživači u Japanu su utvrdili da primjena KRAS onkogen-testiranja kod odabranih pacijenata sa rakom debelog crijeva prije terapije cetuximab-om donosi zdravstvenom sistemu uštede od preko 50 miliona USD godišnje, u uporedbi sa korištenjem cituximaba bez KRAS onkogen testiranja.
Da bi smo ubrzali progres u dostizanju pristupa koji su više personalizirani u liječenju malignih neoplazmi, razvojni proces za dijagnosticiranje mora početi u ranoj fazi kliničkog razvoja. Ova činjenica ima uticaja na regulatornu nauku, kao i na dizajniranje kliničkih ispitivanja. Dodatno, uticaj značajnijih ličnih pristupa na farmaceutsku industriju mora biti prepoznat, specijalno uvažavajući mogućnosti destimulansa (The Lancet Oncology Commission, 2009), (Finn, 2008).
24.13. BARIJERE PREKOMJERNOM KORIŠTENJU LIJEKOVA
Za intervencije koje nisu dovoljno djelotvorne ili koje su značajno skuplje od drugih jednako efektivnih intervencija, potrebno je postaviti granice korištenja ograničenih sredstava tretmana, kako na kliničkom tako i na ekonomskom polju. Takva ograničenja mogu da se jave na regulatornom nivou kroz dobivanje odobrenja za korištenje lijekova ili medicinskih pomagala. Ograničenja takođe mogu da se jave i sa nivoa plaćanja kroz odluke o pokrivanju troškova ili na institucionalnom nivou kroz korištenje formulara/formi koji su zasnovani na činjenicama. Sa kompleksnošću zdravstvene zaštite u otrkrivanju i liječenju malignih oboljenja neke intervencije mogu da budu izuzetno vrijedne u rijetkim situacijama, ali isto tako i neodgovarajuće za rutinsko korištenje u općoj praksi. (The Lancet Oncology Commission, 2009), (Finn, 2008). (Chernew, Cutler & Keenan, 2005).
358
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
24.14. ISTRAŽIVANJE U LIJEČENJU MALIGNIH OBOLJENJA
Investiranje u istraživanje s ciljem unaprijeđenja ili održavanja nivoa zaštite uz istovremenu kontrolu troškova zahtijeva multidisciplinarni pristup koji podržava sljedeće: bazično, translaciono i kliničko istraživanje fokusirano na razvoj novih (efektivnijih) intervencija. Istraživanje zdravstvenih usluga s ciljem definiranja najefikasnijeg puta za isporuku njege i unaprijeđenje njege na osnovu evidentiranih činjenica, uz istovremeno modificiranje životnog stila, (npr. prestanak pušenja, dovođenje tjelesne težine na normalan nivo, itd.) može da smanji rizik nastanka malignih oboljenja kao i rizik njihovog ponovnog pojavljivanja. Unaprijeđenje infrastrukture za razvoj podataka o zdravstvenim ishodima, kao i zdravstvenog sistema koji brzo primjenjuje korisne novine (npr. gdje možemo učiti od svakog pacijenta kako da usmjerimo tretman i praksu) sve više se smatra krucijalnim za usmjeravanje racionalne zdravstvene politike i zadržavanja troškova obezbjeđujući uporedbe od slučaja do slučaja i dodatne zdravstveno-ekonomske studije. Mnoge zemlje, boreći se sa rastućim troškovima zdravstvene njege, bile su primorane da usmjere resurse prema isporuci njege, umjesto u istraživanje. (The Lancet Oncology Commission, 2009), (Finn, 2008).
24.15. TEŽIŠTE NA NJEGU U POSLJEDNJOJ (TERMINALNOJ) FAZI ŽIVOTA
Činjenice pokazuju da veliki procenat troškova zdravstvene njege u liječenju malignih oboljenja nastaje u posljednjim sedmicama ili mjesecima pacijentovog života. U najvećem broju slučajeva takva njega ne samo da nije korisna, nego je suprotna ciljevima i željama mnogih pacijenata i porodica, u slučaju da su oni adekvatno informirani o mogućim opcijama. Stoga, educiranje pacijenata i istovremeno razmjenjivanje informacija mogu potencijalno da unaprijede njegu i smanje troškove. Kada su pacijenti informirani da njihovo maligno oboljenje ugrožava život, ali da postoji raspoloživ tretman, mnogi biraju da budu tretirani nevezano za lične troškove i svakako i troškove vezane za njihove osiguravajuće kompanije, ekonomsku bazu i društvo u cjelini. Svakako da postoji mogućnost da se unaprijedi njega i smanje troškovi, ukoliko napravimo sistem koji će pomoći da se edukacijom pacijenti odreknu skupih i ne-efikasnih tretmana. Isto tako je važno da osnažimo ljekare da diskutuju o ovim problemima sa svojim pacijentima i da im predlože prestanak lijekova i tretmana ako oni ne donose poboljšanje (The Lancet Oncology Commission, 2009), (Finn, 2008).
359
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
24.16. ISTRAŽIVANJE I ISPLATIVOST U LIJEČENJU MALIGNIH
OBOLJENJA
Slučajevi nastanka malignih oboljenja i troškovi terapije su u stalnom porastu, što nas vodi da se fokusiramo na njege koje su bolje i pristupačnije. Analize isplativosti (eng. cost-effectiveness analyzes) predstavlja bazu za definiranje pristupačnosti njege; one su obično bazirane na rezultatima kontroliranih kliničkih ispitivanja slučajnih uzoraka, iako ova istraživanjana mogu predvidjeti benefite i troškove kada se novi tretman koristi u širokom spektru. Takve analize trebaju biti dopunjene sa analizama troškova baziranim na evidencijama rezultata liječenja. Definiranje vrijednosti terapije malignih oboljenja ostaje teško i pojedine zemlje trebale bi uključiti ključne interesne grupe pri donošenju odluka u vezi definiranja pristupačnih i najučinkovitijih tretmana.
Maligna oboljelja sa sobom nose visoka opterećenja za svaku društvenu zajednicu i udio ukupnih troškova zdravstvene zaštite u liječenju malignih oboljenja ne ukazuje uvijek na ovo. Široko korištenje resursa zdravstvene zaštite je glavni uzrok rasta troškova liječenja malignih oboljenja; iako lijekovi čine mali procenat od ukupnih troškova, pristup lijekovima je obično racioniran. Određivanje cijene lijekova bazirano na vrijednosti ili odobrenje bazirano na inkrementalnoj isplativosti vezano sa prosječni nacionalnim bruto prihodom su metode koje obećavaju za određivanje limita troškova novih tretmana. Projekcije širom svijeta sugeriraju da bi do 2030.god. moglo da bude 26 miliona novo dijagnosticiranih osoba sa malignim oboljenjima, od toga, trećina otpada na razvijene ili zemlje sa visokim bruto društvenim proizvodom (BNP). Ekonomska opterećenja malignih oboljenja su visoka, zbog direktnih troškova (npr. skeniranja, dijagnosticiranja i tretmana), i indirektnih troškova (npr. gubitak produktivnosti pacijenata).
Troškovi terapije malignih oboljenja u Evropi su značajno rasli između 1993 i 2004.god., sama ukupna prodaja lijekova za tretman malignih oboljenja porasla je od 840 miliona na 6.2 milijarde EUR. U SAD-u globalni troškovi za sve tretmane malignih oboljenja (uključujući skeniranje, dijagnosticiranje i tretman) poraslo je sa 41 milijarde USD u 1995 na 72 milijarde US$ u 2004.god.
Liječenje malignih oboljenja obuhvata široko područje troškova, uključujući financijske, socijalne i psihološke, koje je teško procijeniti. Isto tako, ne nastaju svi troškovi tokom interakcija sa medicinskim uslugama, možda će se javljati rana redukcija u kvalitetu života koju donose simptomi malignih oboljenja, a tu su i troškovi koji uključuju posjete doktora opće prakse prije nastanka malignog oboljenja. Stres i izgubljeni dani sa posla javljaju se za vrijeme prije dijagnosticiranja i tretmana. Nakon tretmana i za vrijeme palijativne i terminalne njege javljaju se takođe mogućnosti ranog penzionisanja.
360
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
Direktni troškovi za pacijente, osiguravajuće kompanije ili zdravstvene usluge uključujutroškove dijagnoze (kao što su laboratorijski i drugi dijagnostički testovi), kao i za sam tretman. U ovom okruženju troškovi lijekova su vrlo važni, ali tu si i mnogi drugi troškovi kao što je smještaj u bolnicu, operacija i radio-terapija.
Indirektni troškovi povezani sa liječenjem malignih oboljenja uključuju troškove ublažavanja sporednih efekata (kao npr. bola, zamora i gubitka mobilnosti). Tu su takođe i troškovi povezani sa uključivanjem socijalnih usluga. Konačno, troškovi malignih oboljenja mogu takođe da utiču na pacijentove socijalne veze, kako u financijskom, tako i u psihološkom smislu. Stoga, teško je procijeniti ukupne troškove liječenja malignih oboljenja i utvrditi što je sve troškovno dostupno. Citostatici su lijekovi čiji se troškovi mogu procijeniti i ustanoviti model koji će odrediti dostupnost troškova njege. Randomized Controlled Trials (RCTs) predstavlja zlatni standard u cilju određivanja efikasnosti novih terapija. Nakon što se tretman pokaže efikasnim, podaci se obično dostavljaju regulatornim tijelima kao što su US FDA (Food& Drug Administration) ili EMA (European Medicines Agency) za regulatorno odobrenje. Ova tijela razmatraju odnos između benefita i rizika kod intervencije, ali ne razmatraju pridružene troškove tretmana.
Ovaj proces je neovisan od odluke da se pronađe terapija. U EU odluke oko medicinskih troškova uključujući financiranje lijekova i politika kompenziranja osiguranika ostaju u nadležnosti zemalja članica. Odluke o kompenziranju zdravstvenih troškova osiguranika su obično bazirane na analizi troškova primjenjenoj na specifične nacionalne standarde. Efektivnost troškova se uglavnom ocjenjuje koristeći inkrementalnicost-effectivenessratio (ICER), upoređujući novi tretman sa tretmanom korištenim u kontrolnoj grupi pivotalnog (RCT), što je obično manje efektivna i jeftinija alternativa (The Lancet Oncology Commission, 2009), (Finn, 2008).
24.17. ZAKLJUČAK
Brige vezane za troškove zdravstvene njege su skoro univerzalne. Skoro svi nacionalni zdravstveni sistemi i različiti ideološko-političko-ekonomski pristupi vode do toga da se o ovim kompleksnim problemima vode ozbiljne rasprave, donose adekvatni zakonski propisi i poboljšanja. Maligna oboljenja su postala vodeći uzrok oboljenja i smrtnosti u svijetu, te velika i potencijalno rastuća komponenta ukupnih troškova koji se izdvajaju za zdravstvenu zaštitu. Brige oko troškova za liječenje malignih oboljenja donose pitanja kako balansirati pristup njezi, kvalitetu, pravičnosti i troškovima. Nemaju sva društva isti pristup prioritetima u ovim područjima ili kontroli troškova, ali mi možemo učiti jedni
361
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
od drugih. U Velikoj Britaniji pristup zdravstvenoj njezi je univerzalan, ali pristup specifičnim intervencijama je subjekt jasnih razmatranja troškova i vrijednosti, koje se dobivaju tretmanom. U SAD-u, od 2009 zdravstvenim reformama i zakonom, (npr. Patient Protection and Affordability Act), je omogućen pristup njezi svim oboljelima, koji ispunjavaju određene uslove, što ranije nije bio slučaj.
Što se tiče entiteta RS, broj ležećih pacijenata, od 2011 do 2014, godine neznatno je povećan (od 6.300 u 2011 do 6.345 u 2014 god.). Ukupni troškovi liječenja malignih oboljenja bili su najveći u 2011 godini i iznosili su 60.260.062 BAM i pokazuju tendenciju smanjenja, te su u 2014 godini iznosili 56.788.518 BAM. Potrošnja citostatika u FBiH za period 2003-2013 bilježi konstantan rast. Izuzetak je jedino 2011 godina, gdje je potrošnja citostatika manja nego u prethodne dvije godine (2010 i 2009). Nasuprot stanju i podacima u RS-u, u FBiH troškovi liječenja i broj oboljelih bilježe konstantan rast prema podacima za period koji su bili dostupni za period od 2003 do 2013 god. Tako na primjer, broj pacijenata koji je u 2003. godini koristio citostatike i usluge radioterapije iznosio 3.938. Pet godina kasnije, u 2008. godini taj broj narastao je na 7.123, a u 2013. godini iznosio je 9.689 pacijenata.
Upoređujući podatke iz 2003 i 2013. godine vidljivo je da je taj broj u FBiH porastao za 246%. Za isti period (2003 – 2013) sredstva namjenjena za ove usluge porasla su sa 9.030.671 BAM (koliko su iznosila u 2003. godini), na 44.339.835 BAM (koliko su iznosila u 2013. godini). Ovaj iznos potrošenih sredstava za navedeni period povećan je za skoro pet puta (491%). Za buduća istraživanja bilo bi značajno analizirati faktore koji utiču na povećanje troškova liječenja malignih neoplazmi u FBiH, kao i na faktore koji utiču na smanjenje ukupnih troškova i skoro konstantan broj oboljelih u RS, za period 2011-2014.
24.18. LITERATURA:
1. Baltic, S. (2013). Who benefits from tort reform?Medical Economics. Retrieved on 24.9.2015 from: http://medicaleconomics.modernmedicine.com/medical-economics/content/tag...
2. Chambers JD, Neumann PJ. Listening to Provenge—what a costly cancer treatment says about future Medicare policy. N Engl J Med. 2011; no. 364: 1687–89.
3. Chernew ME, Cutler DM, Keenan P. Increasing Health Insurance Costs and the Decline in Insurance Coverage. Health Services Research. 2005; vol. 47, no.4, pp. 1021-1039.
362
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
4. Chernew ME, Rosen AB, Fendrick AM. Value-based Insurance Design. Health Affairs (Millwood); 2007. vol. 26, no. 2, pp. 195-203.
5. Chernew ME, Hirth RA, Cutler DM. (Increased Spending on health care: Long-term implications for the nation. Health Affairs. 2009; vol. 28, no. 5, pp. 1253-1255.
6. Chernew, M.E., Sabik, L., Chandra, A. and Newhouse, J.P. Ensuring the Fiscal Sustainability of Health Care Reform. New England Journal of Medicine; 2010. vol. 362, no. 1, pp. 1-3.
7. Chernew ME. Health Care SpendingGrowth: Can We Avoid Fiscal Armageddon? InquiryJournal-Excellus Health Plan Inc. 2010; vol. 47, pp. 285-295.
8. DiMasi JA, Hansen RW, Grabowski HG. (2003) The price of innovation: new estimates of drug development costs. J Health Econ. 2003; vol. 22, 151–85.
9. Dinan MA., Curtis LH., Hammill BG. et al. Changes in the use andcosts of diagnostic imaging among Medicare beneficiaries with cance. 1999–2006. JAMA 2010; vol. 303, pp. 1625–1631.
10. Farmer P, Frenk J, Knaul FM et al. Expansion of cancer care and control in countries of low and middle income: a call to action. Lancet 2010; no. 376: pp. 1186–1193.
11. Federalni zavod za osiguranje i reosiguranje. Troškovicitostatika i radioterapije u Federaciji Bosne i Hercegovine (F.BiH).. Federalni fond solidarnosti. 2014
12. Ferlay J, Shin HR, Bray F., Forman D, Mathers C, Parkin DM.
Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010
13. Finn OJ. Cancer Immunology. TheNew England Journal ofMedicine. 2008; vol. 358, pp. 2704-2715.
14. Fond zdravstvenog osiguranja Republike Srpske. Troškovi tretmana malignih neoplazmi za period 2010-2014.
15. Herzlinger RE. WhyInnovation in Healthcare is so hard? Harvard Business Review.2006; vol. 84, no. 5, pp. 58-66.
16. Himmelstein DU, Thorne D, Warren E, Woolhandler S. Clinicalresearchstudy: Medicalbankruptcy in the United States, results of a nationalstudy. The American Journal of Medicine. 2009; 122, 8: 741-746.
17. Imamović E. Korištenje zdravstvene zaštite u odnosu na socio-ekonomske karakteristike stanovništva i faktore rizika za zdravlje. Magistarski rad. Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu, Sarajevo. 2009.
18. Institute for Public Health of Federation of Bosnia and Herzegovina. Zdravstveno stanje stanovništva 2013. 2014; pp. 7-7.
19. Jönsson B. & Wilking N. (). The burden and cost of cancer. Ann Oncol. 2007; 18 (suppl 3): pp. 8–22.
363
TUMORSKA IMUNOLOGIJA
20. Karamehic J, Ridic O, Ridic G, Jukic T, Coric J, Subasic Đ et al. Financial aspects and the future of the pharmaceutical industry in the United States of America. Materia Socio Medica (MSM). 2013; vol. 25, no. 4, pp. 286-290.
21. Mariotto AB, Yabroff KR, Shao Y, Feuer EJ, Brown ML. Projections of the cost of cancer care in the United States: 2010–2020. J Natl Cancer Inst 2011; vol. 103: pp. 117–128.
22. Meropol NJ, Schulman KA. Cost of cancer care: issues and implications. J ClinOncol. 2007; vol. 25, pp. 180–186.
23. Ridic G, Howard T, Ridic O. MedicalMalpractice in Connecticut: Defensive Medicine, Real Problem or a Red Herring – Example of Assessment of Quality OutcomesVariables. Acta Informatica Medica (AIM). 2012; vol. 20, no.1, pp. 32-39.
24. Ridic G. MedicalMalpractice in Connecticut: Defensive Medicine, Real Problem or a Red Herring – Example of Assessment of Quality OutcomesVariables. DoctorateThesis. Boston, Massachussetts, USA. 2011.
25. Ridic, O. (2010). The contribution of eightcostdrivers to the aggregatenational health care cost. Masters Research Project-MastersThesis. New Haven and East Hartford, Connecticut, USA.
26. Riđić O, Riđić G, Mašić I., Muminagić SN, Slipičević O, Agić N et al. Financial and legal aspects of the organ transplantation, Acta Informatica Medica (AIM). Vol 19, Issue 2, 2011, pp.84-90. pISSN: 0353-8109.
27. The Lancet Oncology Commission. Delivering affordable cancer care in high-income countries. 2011; vol. 12, pp. 933-980.
28. The Lawyers.com. The Health Care and Tort Reform Debate. http://medical-malpractice.lawyers.com/the-health-care-and-tort-reform-d.... 2015.
29. Yabroff KR, Warren JL., Schrag D et al. Comparison of approaches for estimating incidence costs of care for colorectal cancer patients. Med Care. 2009; vol. 47 (suppl. 1): pp. 56–63.
30. Warren JL, Yabroff KR, Meekins A., Topor M., Lamont EB &Brown. Evaluation of trends in the cost of initial cancertreatment. Journal of National Cancer Institute. 2008; vol.100, pp.888–897.